Dit artikel hoort bij: Jaarverslag

De maatschappelijke waarde

Bewegende mensen markt

Introductie

In deze rubriek wordt het tuchtrecht voor de gezondheidszorg belicht vanuit de kant van college, proces, klager en verweerder.

Mr. Jenneke Rowel is voorzitter van het Centraal Tuchtcollege. Mr. Caroline Pluijgers is secretaris van regionaal tuchtcollege Amsterdam. Mr. Oswald Nunes belicht het verweerdersperspectief. Mr. Richard Korver het perspectief vanuit de klager.

Door omlaag te scrollen vindt u alle interviews.

Voorzitter Jenneke Rowel

Onze uitspraken leiden geregeld tot nieuwe werkwijzen

Mr. Jenneke Rowel-van der Linde is voorzitter van het Centraal Tuchtcollege dat de beroepszaken van de Regionale Tuchtcolleges behandelt. Sinds 1987 is ze actief in de rechterlijke macht. Ze koos voor deze baan als tuchtrechter vanwege ‘het mooie samenspel tussen de verschillende invalshoeken’.

Sinds kort werkt ze ook samen met het Hof van Discipline van advocaten om te zien of beide organisaties van elkaar kunnen leren. We praten met haar over de maatschappelijke relevantie van het werk van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.

Hoe lastig zijn tuchtzaken?

Je hebt in deze zaken te maken met de synthese tussen het juridische en het medische. Het type klacht bepaalt welk aspect de nadruk krijgt. Over iets als ‘de bejegening’ kun je als jurist vaak vrij eenvoudig een mening vormen. Gaat het om een complexe oogaandoening dan val je terug op de gespecialiseerde beroepsgenoten. Zij leveren het medische inzicht en de kennis van de protocollen en richtlijnen zoals die golden ten tijde van het ontstaan van de klacht.

Wat niet wil zeggen dat een zorgverlener zich altijd rigide aan het protocol moet houden, maar als je afwijkt moet je wel kunnen uitleggen waarom. Dat is het debat dat we voeren. Daarnaast zijn er tal van zaken die geen debat behoeven. Het aanknopen van te vriendschappelijke verhoudingen tussen de zorgverlener en de afhankelijke patiënt is bijvoorbeeld heel duidelijk: dat mag niet. Daar kun je als jurist dus makkelijk mee uit de voeten. Maar elke zaak is weer anders.

Vindt u dat er veel mis gaat?

Nee, zeker niet. In de eerste aanleg zijn er jaarlijks ruim 1.600 klachten op 350.000 BIG-geregistreerden. Dus nog geen 0,5% van deze groep krijgt een klacht. Daarvan leidden er 550 in het afgelopen jaar tot een beroepszaak.

In het gros van de beroepszaken wijkt de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege niet af van die van het Regionaal Tuchtcollege. Wanneer wijken deze uitspraken wel af?

Soms worden er in een beroepszaak nieuwe feiten aangedragen waardoor het beeld van wat er is gebeurd verandert. Maar soms wordt de zaak ook anders beoordeeld door het CTG. Een beroepszaak is echt een nieuwe toetsing. Er zou iets niet kloppen als we alle uitspraken overnamen. Maar er zou ook iets mis zijn als we van alle uitspraken zouden afwijken.

Hebben de uitspraken van het Centraal Tuchtcollege in 2017 aantoonbaar geleid tot jullie doel: bevordering van de gezondheidszorg? Zijn er voorbeelden van aangepaste werkwijzen naar aanleiding van een zaak?

Een beruchte fout is de links-rechtsverwisseling. We hadden dit jaar een zaak waarbij een demente patiënt werd geopereerd. De echtgenote had de kant van operatie aangeven. Maar in de operatiekamer had iemand de patiënt even op zijn andere zij gelegd. De chirurg maakte daarop een sneetje in de verkeerde zij. En die was onverdoofd. Gelukkig was het een klein sneetje. In dit ziekenhuis is nu doorgevoerd dat patiënten die niet zelf kunnen communiceren tot in de operatiekamer mogen worden vergezeld door een familielid.

Een helder voorbeeld. Heb je er nog één?

Ja, dat betrof een zaak waarbij het er over ging over de vraag of een chirurg wel of niet vooraf had gewaarschuwd voor een mogelijke complicatie bij een operatie. Hierbij bleek dat de chirurg een bepaald risico achteraf in het medisch dossier had aangevuld. Hij stelde dat hij het dossier met de beste bedoelingen wilde completeren.

Als Centraal Tuchtcollege oordeelden wij dat zijn intentie voor de beoordeling niet relevant is. Een medisch dossier achteraf aanvullen of wijzigen zonder daarover transparant te zijn, is eenvoudigweg ontoelaatbaar.  Als je achteraf al iets wijzigt, moet je dat zichtbaar en kenbaar maken. Dit is voor de beroepsgroep nu een standaard, die het vertrouwen van patiënten in goede dossiers moet vergroten.

Zo leiden onze uitspraken geregeld tot nieuwe werkwijzen die, omdat ze worden gepubliceerd, vaak ook weer door andere zorgorganisaties worden overgenomen. Daarnaast bevorderen we de gezondheidszorg door de rotte appels uit hun beroepsgroep te halen; wie het structureel of ernstig niet goed wil doen, wordt uit zijn vak gezet.’

Secretaris Caroline Pluijgers

Wij willen partijen zorgvuldig en klantvriendelijk, maar ook snel, bedienen

Caroline Pluijgers is secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam. We staan met haar stil bij het streven van haar en haar collega’s om klagers en verweerders nog beter van dienst te zijn.

De procedures van het medisch tuchtrecht liggen vast. Hoe kun je daarbinnen ‘klantvriendelijker’ zijn?

‘Ons werk begint bij de klacht die binnenkomt. Wij hebben ons sinds kort ten doel gesteld om elk klaagschrift waarin iets niet duidelijk is, meteen telefonisch op te volgen. Dat deden we voorheen schriftelijk. Maar als je belt, kun je meteen uitleggen wat er ontbreekt en weet je zeker dat men het ook begrijpt. Je kunt dan bijvoorbeeld uitleggen dat je niet een heel ziekenhuis kunt aanklagen. Klagers doen dit meestal voor het eerst, dus weten niet alles. We krijgen nu ook veel sneller de gevraagde aanvulling dan wanneer we onze vragen schriftelijk stellen.’

Waar begint de procesgang?

‘Die begint bij de klager die ons een klaagschrift stuurt. Wij informeren dan de aangeklaagde partij met het verzoek om op de klacht te reageren. Die schrijft meestal samen met zijn juridisch bijstandsverlener een verweerschrift. Daarna volgt een mondeling onderzoek waarbij een jurist, zoals ik, samen met de klagende en verwerende partij in een besloten zitting bijeenkomt.

Het belangrijkste doel hiervan is om het verhaal achter de klacht op tafel te krijgen en ook uit te wisselen welke gevoelens er spelen. Soms is nadere uitleg, excuus of erkenning van wat de klager heeft doorgemaakt voldoende voor een klager om de klacht in te trekken.’

En als dit niet gebeurt?

‘Dan zijn er twee mogelijke vervolgroutes: het wordt een papieren zaak (dat gebeurt in twee derde van de gevallen) of een zittingszaak (in een derde van de gevallen). Bij een papieren zaak bestaat de raadkamer uit een voorzitter (rechter), twee beroepsgenoten en een secretaris. Zij komen na overleg tot een uitspraak.

Bij een zittingszaak volgt een openbare zitting met een college bestaande uit een voorzitter (meestal een rechter), drie beroepsgenoten, een gezondheidsrechtjurist en een secretaris. Na de zitting gaat het college met elkaar in overleg en doet een uitspraak die zes weken later bekend wordt gemaakt.’

Waar komen de beroepsgenoten in het tuchtcollege vandaan?

‘De beroepsgenoten worden heel zorgvuldig geworven via de verschillende beroepsverenigingen. Naast ruime werkervaring dienen zij over een brede maatschappelijke horizon te beschikken. Omdat er steeds meer subspecialismen ontstaan, zorgen wij dat er bij zittingszaken niet alleen drie beroepsgenoten (zoals een arts of fysiotherapeut) in het college zitten, maar dat minstens één van hen ook is gespecialiseerd in de betreffende aandoening of behandelwijze. Er is dus heel veel relevante kennis aanwezig. En vanzelfsprekend wordt uitgesloten dat deze beroepsgenoten de klager of verweerder zo intensief kennen, dat hun onafhankelijkheid of onpartijdigheid in het geding komt.

Waarin zou u persoonlijk nog meer willen investeren?

‘In nog meer persoonlijk meer contact met de klagers en verweerders. Bij klagers zou ik direct willen vragen waarom men een tuchtklacht indient. Soms is dit een poging om een bepaald leed te verwerken. De vraag is dan of een rechtsgang of een bepaalde uitspraak dat proces zal verlichten.

Wij zijn er voor het algemeen belang. Met het medisch tuchtrecht willen we de kwaliteit van de gezondheidszorg bevorderen. Maar dat er iets misgaat is niet altijd verwijtbaar en dan leidt een rechtsgang niet tot betere gezondheidszorg. De drempel om te procederen mag dan laag zijn, maar procedure zelf - die gauw zes tot acht maanden in beslag neemt - trekt een zware wissel op alle partijen.

Dus ik zou soms graag zo’n gesprek aangaan voordat de procedure in gang wordt gezet. Maar je kunt ook zeggen dat we daarmee onze taak te breed gaan oppakken. Onze primaire taak is natuurlijk het faciliteren van de rechtsgang.’

Advocaat Oswald Nunes

Een klacht is gratis advies

Oswald Nunes is sinds 1986 advocaat en sinds 1994 verbonden aan KBS Advocaten, een kantoor gespecialiseerd in de gezondheidszorg. Bij KBS is hij voorzitter van de sectie (materieel) Gezondheidsrecht/Aansprakelijkheid en Zorg. Oswald staat zorgprofessionals bij die te maken krijgen met een klacht.

Kunt u schetsen wat er gebeurt met een zorgprofessional die met een klacht wordt geconfronteerd?

‘Die komt in een totaal nieuwe wereld terecht. Ineens staat hij niet meer naast de patiënt maar tegenover hem. En dat is een vreemde gewaarwording. Men is niet verontwaardigd, maar men begrijpt het vaak niet: ‘Ik heb toch mijn best gedaan?’ Een klacht heeft een impact variërend van slapeloze nachten tot het overwegen om te stoppen met werken. Gemiddeld loop je één keer in je carrière tegen een klacht aan. Dus het is bijna altijd een eerste en enige klacht, iets dat men 10 jaar later nog tot in detail weet. Er zijn dus ook heel veel vragen.’

Wat kunt u doen voor de verwerende partij?

‘Helpen het verhaal helder te krijgen. Ik ga er vanuit dat geen zorgverlener ’s ochtends opstaat met het plan die dag een fout te maken of iemand onheus te bejegenen. Er hoort altijd een verhaal bij. Bijvoorbeeld, ik was afgeleid door bepaalde symptomen die atypisch zijn of ik heb bepaalde gegevens verkeerd geïnterpreteerd. Dat verhaal probeer ik als advocaat zo goed mogelijk voor het voetlicht te brengen. Voor het Tuchtcollege is het ook heel belangrijk dat de zorgprofessional inzicht in het eigen handelen toont en dat er verbeteringen zijn doorgevoerd  om fouten of vergissingen in de toekomst voorkomen, zoals andere werkafspraken of aanpassing van een protocol.’

Worden er ook wel eens verbeteringen doorgevoerd als gevolg van een ongegronde klacht?

‘Dat gebeurt zelfs heel vaak. Een klacht is gratis advies, zeg ik altijd. Wat er is gebeurd, kan weliswaar niet fout zijn maar het heeft evengoed geleid tot een ontevreden patiënt. En zowel de zorgverlener als de zorginstelling willen natuurlijk graag tevreden patiënten. Klagers doen het meestal ook niet voor zichzelf maar voor degenen die na hen komen. Dus klachten kunnen nuttig zijn.’

Heeft u daar een voorbeeld van?

‘Ja, best een schrijnend voorbeeld. Het ging om een operatie met kans op zenuwletsel. De chirurg had hier vóór de operatie op gewezen en zo stond het ook in de folder. De patiënt hield een dwarslaesie over aan de ingreep. Dat een dwarslaesie onder het begrip zenuwletsel valt, had de patiënt niet begrepen. Voortaan wordt daarom zowel mondeling als in de folder expliciet ook het woord dwarslaesie als mogelijke complicatie genoemd.’

Wat kan het Tuchtcollege nog beter doen?

‘Ik merk dat zorgprofessionals een uitspraak beter kunnen accepteren naarmate deze uitgebreider is gemotiveerd.’

Een goed gemotiveerde uitspraak heeft een therapeutische werking

Richard Korver is sinds 2000 advocaat en Richard Korver Advocaten bestaat sinds 2015. Zijn kantoor staat bekend om het bijstaan van mensen bij complexe zaken waarbij meerdere rechtsgebieden door elkaar heenlopen. Voor medische tuchtzaken staat hij zowel klagers als zorgprofessionals bij.

Is er een beeld te schetsen van wat de patiënt wil met de klacht die hij indient? Of is dat niet te veralgemeniseren?

Er is niet zoiets als dé klager of hét slachtoffer. Ik sta bijvoorbeeld iemand bij van wie de baby is overleden. Veel erger kan het niet. Maar wij worden ook gebeld door iemand die vindt dat de telefoon te laat wordt opgenomen. Die laatste gaan wij niet vertegenwoordigen, want wij zien onszelf ook als zeef, maar zo divers is het palet. Wat hooguit een constante is, is de vraag om erkenning. Erkenning voor het feit dat er niet goed is geluisterd, of dat er toch iets aan de hand was, of dat het rapport te kort door de bocht was. Ik hoor veel cliënten na afloop zeggen: ‘Ik zou willen dat mijn zorgprofessional zoveel tijd en aandacht voor mij gehad als het tuchtcollege.’ Ik denk dan ook dat 80 tot 90% van de tuchtklachten terug te voeren zijn naar slechte communicatie.

Zijn de uitspraken bevredigend voor de klager?

Klagers zien een waarschuwing als een zeer lage straf dus ik leg uit dat de impact voor de zorgprofessional heel groot is. Dat zo’n uitspraak overal wordt gepubliceerd en de zorgverlener altijd zal achtervolgen. Ik vraag ze ook om tijdens de zitting naar de zorgverlener te kijken. Die staat stijf van de stress en ik vertel dan: dat siert hem, het geeft aan dat het hem wat doet. Dan zie je klager ontspannen, daar heeft men totaal niet aan gedacht. Verder is niet alleen de uitspraak van belang maar ook de motivatie. Ooit zei een strafrechter: strafrecht is geen therapie. Dat kun je van het tuchtrecht ook zeggen. Maar het valt niet te ontkennen dat van een goed gemotiveerde uitspraak een therapeutische werking uitgaat. Voor beide partijen geldt dat als de redenering goed te volgen is, dit enorm helpt om met de uitspraak te kunnen leven. Als die te kort door de bocht is - en ik vind dat sterk wisselend - denk je snel: heb ik daar anderhalf uur voor in de zaal gezeten? En dat is jammer want de uitspraak is het eindproduct van het college.

Leiden de uitspraken tot betere gezondheidszorg?

Dat kan ik niet goed beoordelen. Maar ik vind wel dat de uitspraken van het tuchtcollege een vast onderdeel zouden moeten uitmaken van de bij- en nascholing van de zorgprofessionals en dat zie ik niet altijd gebeuren. Artsen houden hun vakinhoudelijke kennis goed bij, maar ik heb er nog geen ontmoet die de uitspraken van het tuchtcollege bijhoudt. Een voetballer houdt wel bij waar je een rode of gele kaart voor krijgt. Dat verandert namelijk in de tijd. Doet de medische wereld dat ook? Ik maakte een zaak mee waarbij artsen hun dossiers zeer slecht hadden bijgehouden. Dat was geen kwade wil maar een gebrek aan bewustzijn of onwetendheid.

Wat kan het Tuchtcollege nog beter doen?

Wat mij stoort is dat iedereen die voor het tuchtcollege verschijnt langs de lat van een behandelaar wordt gelegd. Dat betreft ook een hele groep die niet behandelt maar alleen rapporteert. Denk aan een keurende UWV-arts, een GGD-arts die een letselverklaring opstelt, een schouwarts, een patholoog anatoom, een tandarts die status van een gebit beschrijft voor een verzekeraar, een bijzonder curator bij een conflict tussen ouders en kind of een forensisch psycholoog die een rapport schrijft op grond van een document review. Deze functies kennen geen behandelrelatie terwijl alle regels die het college hanteert daarop gebaseerd zijn. Ik zou dus willen pleiten voor specifieke maatstaven voor deze groep. In het buitenland wordt daar al mee gewerkt.