Er kan nog veel meer worden geleerd van tuchtzaken

Linda ten Hove werkt al 35 jaar als verzekeringsarts. Na haar medicijnenstudie studeerde ze drie jaar psychologie. Deze studie brak ze af om voldoende tijd te hebben voor de opleiding tot verzekeringsarts, het werkveld waarin ze al actief was. Voor een sociaal-medisch adviesbureau beoordeelt Ten Hove de arbeidsmogelijkheden van verzekerden die een beroep doen op hun AOV. Daarnaast verricht ze beoordelingen, onder andere voor de IND. Uitgeprocedeerde asielzoekers kunnen uitstel van vertrek aanvragen als ze om medische redenen niet kunnen reizen of als bij terugkeer een medische noodsituatie ontstaat.

Linda, het klinkt alsof jouw baan per definitie tuchtrechtgevoelig is. Is dat ook zo?
“Dat klopt, zeker bij de asielzaken. Daar is het beroep dat men doet op artikel 64 van de Vreemdelingenwet, de medische reden, vaak de laatste mogelijkheid om in Nederland te mogen blijven. De advocaten van de asielzoekers doen er alles aan om dit voor hun cliënten te bereiken. Een collega kreeg met twintig tuchtzaken te maken, ik kreeg er vier vanuit artikel 64. In één geval heeft de advocaat geprobeerd mij uit mijn ambt te laten ontheffen. Die poging strandde al bij het Regionaal Tuchtcollege en later ook bij het Centraal Tuchtcollege, maar het geeft aan hoe stevig hierop wordt ingezet.”

Is dit nog wel leuk werken voor jou?
“Ik kan er tegen, maar voor het IND-werk is het heel lastig om nieuwe kandidaten te vinden. In heel Nederland wordt dit advieswerk door maar zeven mensen uitgeoefend. Het woord tuchtcollege schrikt collega’s af. Ook maakt de voortdurende dreiging van een tuchtzaak dat je extra tijd besteedt aan de verslaglegging. Hierdoor is het aantal beoordelingen dat we dagelijks kunnen doen gehalveerd ten opzichte van een aantal jaren geleden. Overigens waren er in 2021 geen tuchtzaken vanuit de IND-populatie. Ik weet niet waarom, mogelijk omdat zoveel eerdere zaken ongegrond zijn verklaard.”

Was dat bij jou ook steeds de afloop of kreeg je wel eens een maatregel opgelegd?
“Eén keer kreeg ik een waarschuwing. Het ging om iemand die hemodialyse nodig had. Dat kan in het thuisland ook, maar daar lopen de medische voorzieningen wel flink achter op die in Nederland. De nefroloog had gesteld dat zijn patiënt niet mocht worden uitgezet. Zijn uitspraak werd tegen mij ingezet en dat resulteerde in een waarschuwing van het Regionaal Tuchtcollege. Tegen ieders advies in ben ik daartegen in beroep gegaan, want ik ga niet over uitzetting. Ik word geacht een onafhankelijke beoordeling te maken op grond van de regels. Dus ik moet de vraag beantwoorden of deze persoon met de in het land van herkomst aanwezige behandeling tenminste drie maanden niet in een medische noodsituatie terecht komt, hard gezegd: blijft leven. Dat is het criterium. Daar kun je veel van vinden, maar dit ligt vast in de vreemdelingenwetgeving. Daar ga ik niet over. Ik vond de waarschuwing dan ook onterecht en dat vond het Centraal Tuchtcollege ook.”

Draag jij je kennis en ervaringen met het tuchtrecht ook over aan anderen?
Ten Hove: “Ja, want ik ben ook opleider binnen onze eigen AIOS-verzekeringsgeneeskunde en begeleid AIOS verzekerings- en bedrijfsgeneeskunde die bij ons hun vijfdaagse stage lopen. Daarnaast geef ik een dag les, als docent, binnen het curriculum van de opleiding tot verzekeringsarts zowel bij de NSPOH als bij de SGBO. In al deze leersituaties besteed ik aandacht aan tuchtklachten op mijn eigen, nuchtere manier. Ik zeg altijd dat het niet de vraag is of je een tuchtklucht krijgt maar wanneer. Daarom vind ik het belangrijk om dit onderwerp bij iedereen die ik tegenkom, bespreekbaar te maken. Een klacht betekent niet dat je faalt, het hoort bij het ‘spel’. Het is heftig om voor een rechtbank te verschijnen, maar ik probeer het minder beladen en weg van falen te houden.”

Dr. Maarten van Aken werkte vijf jaar als internist-endocrinoloog in het Erasmus MC en sinds 2008 in het HagaZiekenhuis in Den Haag waar hij ook internisten opleidt. Op dit moment concentreert hij zich op de samenwerking tussen het ziekenhuis en de eerste lijn, en werkt daarom een dag per week op de LUMC-campus. Daar doet hij onderzoek naar de gezondheidsverschillen per wijk (population health) en ondersteunt hij huisartsen door hen de mogelijkheid te bieden om online vragen te stellen die snel worden beantwoord. Ook werkt hij mee aan verschillende onderzoeken naar diagnostiek, bijvoorbeeld door het doorlichten van tuchtzaken op het aandeel van diagnosefouten hierin. Andersom analyseert hij bij eerstehulpposten de zaken die juist goed gaan in het diagnostisch proces, omdat ook daarvan kan worden geleerd.

Maarten, heb je persoonlijk ervaring met het tuchtrecht?
Van Aken: “Ja, ik heb drie tuchtzaken meegemaakt. Bij de eerste was ik nog maar een half jaar aan het werk als arts-assistent. Ik deed de triage toen een comateuze patiënt binnenkwam die ik aan de neuroloog overdroeg. De patiënt overleed later aan een hersenvliesontsteking waarna de neuroloog en ik een tuchtklacht ontvingen. Die zaak werd ongegrond verklaard door het Regionaal Tuchtcollege en na hoger beroep ook door het Centraal Tuchtcollege. Maar toch hangt er dan tweeënhalf jaar iets boven je hoofd. Mijn tweede zaak kwam van een patiënt die ik nooit heb gezien. Die had op het laboratoriumformulier zelf alle kruisjes aangevinkt en die extra bloedonderzoeken werden geweigerd. Dat werd een tuchtzaak tegen heel veel mensen, tot aan de raad van bestuur, die ieder een deeltje van de klacht kregen. Hoe onterecht zo’n klacht ook is, ik moest toch goed opletten dat ik mijn eigen rol binnen het collectief goed afbakende. Klachten zijn namelijk heel persoonsgericht. Deze tweede klacht, en later ook een derde, werden ongegrond verklaard. Bij de derde klacht kwamen de klagers niet eens opdagen.”

Zie je deze zaken, ondanks de ongegrondverklaring, toch als een smet op je blazoen?
Van Aken: “Nee, en ik zie het ook als mijn taak om hierover te vertellen aan arts-assistenten, net zoals ik op een landelijk congres voor internisten vertelde over een diagnosefout die ik ooit had gemaakt. We praten graag over onze successen, maar helaas maken we allemaal ook fouten tijdens ons werk. In het huidige maatschappelijke klimaat worden fouten haast niet meer getolereerd en daar moeten wij ons als beroepsgroep tegen verweren. In het medische vak, en zeker in het diagnostisch proces, heb je te maken met onzekerheden. Als iets misgaat kun je achteraf zeggen dat er een fout is gemaakt, maar dat is niet per definitie het geval: er is gewerkt met een mate van onzekerheid.”

Ten Hove: “Ik zie een klacht ook niet als een smet op mijn blazoen, maar als een kans om iets te leren. Maar wat ik wel merk ik dat de klachten steeds meer worden gejuridificeerd. Als iemand geen rolstoel krijgt, wordt dat een zaak. Ik heb het onlangs zelfs meegemaakt dat iemand bij zijn eerste gesprek een adviseur meeneemt, geluidsopnamen maakt van het gesprek en aankondigt dat hij al het materiaal zal inbrengen bij de tuchtzaak. Dan moet ik mijn onderzoek nog starten!”

Wat kan er beter in het tuchtrecht?
Van Aken: “Het huidige tuchtrecht richt zich op één persoon. Dat werkt prima als één persoon over de schreef is gegaan. Maar het voornaamste doel van het tuchtrecht is dat we ervan leren. Bij een medisch proces zijn altijd meerdere functies betrokken. Doordat individuele rollen worden aangeklaagd gaat iedereen, met een eigen advocaat, zijn eigen rol afbakenen waardoor het een juridisch steekspel wordt dat nauwelijks nog gaat over de inhoud en wat er collectief geleerd kan worden. Verder vindt het tuchtrecht plaats met de kennis van de – altijd ongewenste – uitkomst. Zo ontstaat mogelijk een beïnvloeding, de zogenaamde ‘outcome bias’. Je zou kunnen onderzoeken wat het effect is van het onbekend laten van de uitkomst tijdens het tuchtproces.”

Ten Hove: “In mijn vak gaan de meeste gegronde uitspraken over dat het inzage- en correctierecht niet goed is toegepast. Heb je voor een procedurefout zo’n enorm apparaat nodig? Ik zou zeggen: haal dit soort zaken uit de rechtbank en maak er een verbetergesprek van.”

Van Aken: “Zo zie ik dat ook. Iedereen die een zaak krijgt, doet zijn best dit te bagatelliseren – ‘het hoort bij het vak’ – maar intussen voelen we wel degelijk dat we voor de rechter staan.”

Hoe kunnen we beter leren van tuchtzaken?
Van Aken: “We proberen nu te leren per casus, maar je zou ze ook kunnen combineren en kijken naar veelvoorkomende issues. Zo wordt het zichtbaar welke zaken in een bepaalde setting vaak voorkomen. In ons onderzoek naar tuchtzaken tegen huisartsen in de periode 1997-2007 bleek in 23 procent van de zaken sprake van een diagnosefout. Een patroon dat we hierin bijvoorbeeld zagen was dat van patiënten die in korte tijd vijf, zes, zeven keer waren teruggekeerd met dezelfde klacht. In de opleiding kun je dit patroon aangeven als risico-indicator. Zo denk ik dat er veel meer gedaan kan worden aan het ontsluiten van de informatie die in de database van het Tuchtcollege aanwezig is.”

Ten Hove: “Je kunt nu wel elke casus vinden op de website van het Tuchtcollege, maar er is bijvoorbeeld geen overzicht per beroepsgroep. Ik moet nu zelf zoeken en dat doe ik ook, want je kunt er veel van leren. Voor mijn vak bijvoorbeeld dat veel zaken te maken hebben met het inzage- en correctierecht: artsen die adviezen schrijven, maar vergeten om ze naar de cliënt te sturen. Ik wijs mijn collega’s en de mensen die ik opleid daar dan ook scherp op: zorg dat dit vinkje aanstaat. Zo zijn er ongetwijfeld nog heel veel adviezen mogelijk, maar daarvoor moeten eerst analyses van de uitspraken worden gemaakt. Daar liggen nog veel kansen voor verbetering.”

Maarten, met jouw analyse van tuchtzaken tegen huisartsen werd al een goede stap gemaakt om kennis over tuchtklachten te ontsluiten. Krijgt dit een vervolg?
Van Aken: “Deze analyse was een pilot, door ons geïnitieerd en uitgevoerd. We hebben bij de KNMG aangegeven dat we hier graag een uitgebreider vervolg aan willen geven, maar hiervoor zijn wel middelen nodig. Als die beschikbaar komen, kunnen we via de gevolgde aanpak verder, met een analyse van een groter aantal zaken waardoor we bredere en beter onderbouwde conclusies kunnen trekken en aanbevelingen kunnen doen. Wij wachten op de KNMG, ons voorstel om dit project op te schalen staat wat ons betreft nog steeds open!”