Interview

Als jullie terugkijken naar de piek in maart/april 2020. Hoe hebben jullie die ervaren?

Marlies Morsink: “We kregen in februari al de eerste signalen dat het goed mis zou kunnen gaan. In een groot ziekenhuis zoals het Radboudumc komt er dan vanuit verschillende kanten informatie. Toen half maart Nederland op slot ging, resulteerde dit bij ons in de beslissing 1000 coassistenten naar huis te sturen vanwege een verwacht gebrek aan persoonlijke beschermingsmiddelen. We merkten gelijk de druk op de bedden, nergens was doorstroming het ziekenhuis in.”

“Al snel ontstond het gevoel dat we dit gaan fixen met zijn allen, maar er was bijzonder weinig bekend. Protocollen werden dagelijks veranderd. De case-definitie van wat een COVID-verdachte patiënt is, werd dagelijks aangepast. Het was toen nog een heel strakke definitie, waardoor er veel mensen doorheen zijn geglipt. Met de onbekendheid was er tegelijk de wil om de schouders eronder te zetten, in de achteraf naïeve en optimistische veronderstelling dat het snel beter zou gaan. Iedereen die over het najaar en een tweede piek begon, werd toen nog afgedaan als doemdenker.”

Jos Schelfhout: “Wij kregen eind februari informatie van de GGD’s. Daarin werd ons op het hart gedrukt op te letten als een patiënt uit Wuhan of Noord-Italië in de praktijk zou komen met koorts, hoest en keelpijn. Wij nemen jaarlijks keelmonsters af voor het Nivel. Bij toeval bleek bij die afname dat een patiënte die zwanger was en niet in die landen was geweest alleen keelpijn had, wél COVID-positief was getest. Dit hebben we acuut gemeld bij GGD en RIVM, waardoor de definitie op dat moment breder werd. Tot op de dag van vandaag worden de definities nog bijgesteld.” 

“Er was krapte in beschermingsmiddelen, dat was die eerste tijd echt een groot probleem. In de praktijk deden we relatief onbeschermd ons werk. Daarom voelden we ons extra verantwoordelijk voor onze patiënten, personeel, maar ook voor onze familie of vrienden. ‘Iets’ mee naar huis nemen, kon potentieel heel ernstig uitpakken. Het was een heel andere dynamiek in werk en in protocollen. Iedere dag kwam er weer een andere verdachte mogelijkheid bij. Uiteindelijk zijn we op een definitie uitgekomen van ‘Bij iedere luchtweginfectie was de eerste gedachte aan COVID, tenzij…’.”

Marlies herkent dat. “Dit verschil tussen ziekenhuizen en huisartsen is wel heel mooi verwoord Jos! Ook wij hebben wel wat gemerkt van dit tekort, maar in veel mindere mate. Het is stressvol om een bodem te zien in beschermende materialen, zeker bij onze handelingen op het gebied van aerosolen en intuberen. Daardoor herken ik wel iets van de angst dat we op een gegeven moment geen goede zorg konden verlenen, omdat we onszelf niet meer konden beschermen.”

Ook binnen ziekenhuizen is er een verschil. “Het ziekenhuis Bernhoven in Uden heeft echt in de frontlinie gelegen. Bij hen doemde het beeld van Italië op in de hoeveelheid COVID-patiënten. Het personeel heeft daar vervolgens alleen nog maar COVID-zorg gedaan. Wij konden van hen wel wat patiënten met andere diagnoses overnemen. Gelukkig hebben ze wel de Nederlandse standaard van zorg kunnen leveren, maar dat is heel heftig geweest.”

En in jullie eigen leven?

Marlies: “Mijn leven was niet zo heel anders gedurende de eerste golf dan voor die tijd. Ik had mijn diensten, moest iets meer persoonlijke beschermingsmiddelen gebruiken dan pré-Corona, zag patiënten nog steeds fysiek op de spoed. Het was werken, eten en slapen. Mijn sociale leven bestond toen niet meer, maar dat vinden we in zo’n extreme situatie bij ons vak als dokter horen. De patiëntenpopulatie was anders, normaal zien we hier meer trauma’s, maar het werk was hetzelfde.” Jos: “Dat is wel het verschil tussen ons werk. De praktijk is bij ons echt veranderd.”

Jos en collega-huisartsen constateerden dat ze dit niet alleen gingen redden zonder de benodigde middelen. In de regio Eindhoven heeft een aantal praktijken samen snel een school ingericht. Jos vertelt hierover: “dan kent iedereen in de regio wel iemand, heb je zo een locatie geregeld en binnen een paar dagen klaar. Dat is wel mooi hieraan, het saamhorigheidsgevoel.
Met een externe ruimte kwamen we toe met minder middelen, per dag een mondkapje en volledige bescherming per dokter ,terwijl we er in de praktijk een per patiënt verbruikten.”

“De normale route werd bij ons vorig jaar toch anders. Toen bracht ieder contact ineens de overweging: wat zou het kunnen zijn, ga ik deze patiënt zelf zien, kan ik het telefonisch af, beeldbellen? Maar ook patiënten zijn zich soms terughoudender gaan opstellen, en hebben langer gewacht met het bespreken van hun klachten. Sommige diagnoses werden later gesteld dan gewenst, een nieuw fenomeen dat zo’n ziekte met zich mee kan meebrengen. Het was echt even een shock, met soms de dramatische beelden van COVID met ernstig zieke mensen. Voor die tijd deden we ons werk heel anders, maar we hebben ons daar snel in aangepast.”

Spagaat tussen thuis en werk
“Het wordt bijna existentieel, maar ik dacht vorig jaar voor het eerst na over de gevaren in dit vak. Of ik op die manier ook mijn vak wil uitoefenen. Best lastig. Ons werk is meer dan alleen voor patiënten zorgen,” stelt Marlies. “De spagaat tussen thuis en werk is nog nooit zo duidelijk geweest. Natuurlijk zullen we in de thuissituaties nooit helemaal loskomen van het werk, dat hoort bij het vak. Maar het vak houdt nu niet meer op bij het zorgen voor patiënten door de huidige spagaat tussen ons werk en dat we mogelijk familieleden in de thuissituatie in gevaar brengen! Dat heb ik me nog nooit zo duidelijk gerealiseerd.”

Jos herkent dit. “In die spagaat zitten we allemaal. Ik heb toch een aantal collega’s gehad die besmet waren. Dan kom je inderdaad tot jouw existentiële vraag. Soms kan de gedachte opkomen ‘is het dat allemaal waard’,” zegt Jos. “Vooral als je naar familie verantwoording moet afleggen: dat familieleden overleden zijn door een besmetting vanuit de zorg. Ongemerkt. Onbedoeld. Dan kom je toch op ethische dilemma’s.”

Waren er ook voordelen aan online werken?

Marlies: “Er is volgens mij geen onderzoek naar gedaan, maar het is wel mijn ervaring dat de klinische blik niet werkt door een scherm. Daarvoor moet je mensen in het echt zien, je hand op een buik kunnen leggen, longen kunnen luisteren etc. Bij het Radboud hanteren we ‘digitaal indien mogelijk en fysiek indien nodig’. En ‘indien nodig’ wordt erg door de individuele patiënt bepaald. Kan het of niet? Het heeft ook veel duidelijk gemaakt. Een deel van de zorg en niet-acute zorg kan online. Ikzelf was een stuk minder reistijd kwijt voor vergaderingen en bijeenkomsten. Daar heeft de kwaliteit zeker niet onder geleden. Het is wel een alternatief, en ik denk dat we dit ook hiervan gaan overhouden.”
Jos: “Sommige van mijn collega’s werken veel met beeldbellen. Dat kan ook in veel situaties, zoals bij psychische klachten. Voor psychologen verbonden aan de praktijk is het dan een voordeel om de patiënt te zien zonder mondkapje. Non-verbale communicatie is natuurlijk wel lastig met zo’n kapje op.”

Wat zijn reacties van patiënten op online behandelen geweest?
“Tijdens de eerste en tweede COVID-piek hadden we een streng triage systeem”, vertelt Jos. “De huisarts-assistent nam de telefoon op, en bij een verdenking op COVID-19 ging de arts naar deze patiënt. Er waren natuurlijk ook patiënten bij die de klachten bagatelliseren met ‘een hoestje’, dan zie je ze later met een saturatie van 89%, en worden het ineens toch spoedopnames. Desondanks vind ik dat we met zijn allen nog steeds goede zorg hebben kunnen leveren. We hebben mensen niet in de steek gelaten.”

Op welke gronden maak je als SEH-arts en huisarts keuzes bij (te) veel patiënten tegelijk? Kunnen jullie de situatie over het uitvoeren van triage schetsen?

Marlies: “Dat is ons dagelijks werk. Alle SEH-artsen kijken bij meer vraag dan aanbod welke patiënt als eerste hulp nodig heeft. Ik probeer iedere patiënt bij binnenkomst even in de ogen te kijken, te zien wat voor patiënt ik voor me heb en dan te bepalen welke match er nodig is met welke arts. Ik heb nooit met mijn handen in het haar gezeten, omdat ik twijfelde of we het wel konden bolwerken. Echt geen moment. Juist ook, omdat we vanuit alle kanten hulp kregen aangeboden. De huisartsen in opleiding zagen bijvoorbeeld een afname in hun spreekuren, en waren bereid diensten bij te springen op de eerste hulp. Dit is een groep die goed in staat is patiënten te zien, als ze aangestuurd worden door de spoedeisende hulparts. Wij hebben daarom nooit een tekort aan artsen gehad. Beperkende factoren waren de verpleging of de beschermende materialen. De collega’s van de verpleging verdienen echt het grootste compliment, zonder hen zijn we nergens! Wat wel anders is: de piek hield en houdt zo lang aan, het bleef en blijft heel lang heel druk. Maar het blijft gewoon ons werk.”

Je zag toch veel zieke mensen, dat doet wel wat met je, vraagt Jos. Met prognoses voor patiënten die ineens snel omlaag gingen?
Marlies: “Op de spoed bekeken we vooral waar iemand heen moest, maar het was zo druk dat ik de meeste patiënten op hun nieuwe afdelingen niet meer kon vervolgen. Bekijken, door naar de afdeling of IC, en soms hoorde ik dan dat iemand het niet meer gered had. Omdat het er zoveel waren, kon je het gezicht ook niet voor de geest halen. Daar zit ook echt wel wat depersonalisatie in, aan de andere kant is dat ook wel je redding. Als artsen op de SEH doen we heel veel op adrenaline, maar op een gegeven moment zijn die bijnieren ook leeg, en dan wordt het wel lastig. Gelukkig konden we dat met de staf goed afwisselen en bespreken.”

Zijn jullie dicht bij Code Zwart geweest?
Marlies: “We hebben kort na de eerste golf besloten om te stoppen met het onderscheid tussen COVID-zorg en andere spoedeisende zorg. We moesten ons richten op de acute zorg en die zorg is ongeacht de diagnose na de eerste golf bij ons weer doorgegaan. Bij de SEH hier in Nijmegen hebben we daarom geen patiënten hoeven teleurstellen.”

Transfers naar de spoedeisende hulp gingen in deze regio goed, is ook de ervaring van Jos. En over patiënten die iets opgeknapt terug naar huis gingen, zegt hij: “Patiënten zijn hier niet prematuur naar huis gestuurd, met zuurstof etc. Dat was niet nodig: er waren voldoende bedden voor de acute zorg. Daarin hebben we als eerstelijns zorg geen extra zorg hoeven te leveren.”

Het verschuiven van operaties, kwam daarentegen vaker voor. “Daar zit wel veel leed, zeker bij patiënten met chronische pijn. We moeten meer pijnstilling geven, ze meer begeleiden. Deze groep zien we extra.”
Waar hij zich vooral zorgen om maakt, zijn de patiënten die COVID hebben gehad. “Er zijn veel mensen met heel heftige klachten na de COVID. En die zien wij nu wel natuurlijk.”

Een collega van Marlies in het Radboudumc, longarts/onderzoeker Bram van der Borst, heeft voor mensen die klachten blijven houden een Nazorg COVID-poli opgezet. Jos: “Dit moet landelijk worden uitgebreid. In Nederland zijn er duizenden mensen die klachten blijven houden na COVID. Er is dus een veel groter netwerk nodig voor nazorg.”

Als huisarts heeft Jos deze patiënten nog niet zo veel te bieden. “We hebben wel fysiotherapeuten met bijvoorbeeld revalidatieprogramma’s voor de longen en bewegen, maar het is toch een beetje pionieren. Wat moeten we nou doen om deze mensen weer wat overeind te krijgen? Het gaat hier toch om een groep die geïnvalideerd is door deze ziekte. Zij krijgen het psychisch steeds zwaarder, hadden voorheen een bloeiend leven, en kunnen ineens geen trap meer oplopen waardoor ze de hele dag thuiszitten. Ik verwacht voor mijn vak dat we deze groep de komende tijd steeds meer gaan zien en begeleiden.”

Marlies: “Het nieuwe normaal vind ik lastig, wat dat betreft zitten Jos en ik op een lijn. We zijn er nog steeds niet, hebben er maar mee te dealen en passen ons aan. Relaxed over de afloop van COVID zijn we nog steeds niet.”

De artsen komen ook te spreken over de zittingen voor de tuchtcolleges.

Marlies: “Fijn dat er bij de tuchtcolleges weer een goede manier is gevonden om de zittingen door te laten gaan, zowel voor klagers en verweerders. Klachten moeten niet te lang blijven liggen, want we weten allemaal hoeveel impact dat kan hebben.”

Wat kon er tijdens COVID, wat was mogelijk en hoe is een zorgverlener tot bepaalde keuzes gekomen?
Jos: “Bij de zittingen van de tuchtcolleges gaat het vaak over keuzes en verantwoordelijkheden. Hoe hebben beroepsgenoten hun stappen gezet?”
Stel dat er klachten gaan komen over deze periode, dan bepleit hij dat ze moeten worden afgezet tegen de achtergrond van deze situatie. Jos: “Stel dat er zaken komen, hoe kijken we dan aan tegen het handelen van dokters? Normaal gesproken, kijken we of verweerders voldoen aan de eisen die gemiddeld genomen aan hen zijn te stellen. Vooral tijdens de eerste Coronagolf waren deze eisen nog niet gedefinieerd. Die hebben we later met zijn allen gaandeweg wel bepaald. Dan is het nodig om te zien hoe de achtergrondkennis op dat moment was, wat er kon en mogelijk was, en hoe iemand tot bepaalde keuzes is gekomen.

Marlies: “Het maakt het belang wel extra duidelijk dat mochten die klachten komen, er leden-beroepsgenoten betrokken zijn bij de zitting die met hun voeten in de klei staan. Je kunt hier niet over oordelen, als je dit niet hebt meegemaakt. Misschien moeten dit soort zaken ook standaard op zitting worden afgedaan, dan zijn er altijd meer leden-beroepsgenoten bij betrokken dan dat de zaken in raadkamer worden afgedaan,” geeft ze als suggestie. Dat zou een oplossing kunnen bieden voor dit soort zaken, omdat de ondergrens wat tuchtrechtelijk verwijtbaar is, per dag verschoof. Iedere dag kwam er wel weer kennis bij. Je kunt dit als lid-beroepsgenoot daarom niet alleen van papier doen, en dus in raadkamer afdoen, dat geloof ik niet.”

“Externe omstandigheden zijn niet altijd aan de dokters te wijten.”
Jos: “De feiten en omstandigheden waar we als leden-beroepsgenoten altijd naar kijken, zijn niet gemiddeld geweest. We moeten ons dat realiseren en er rekening mee houden dat er een extreme situatie is geweest, waarin keuzes op een andere manier tegen het licht worden gehouden. Hoe? Dat moeten we beoordelen naar aanleiding van de merites van de zaak. Het legt wel een andere scope op ons werk als leden-beroepsgenoten van het tuchtcollege.” Marlies is het daar helemaal mee eens.

Wat ze bovendien allebei aangeven is dat het ook bijzonder was dat het vooral om externe omstandigheden ging. Jos: “Externe omstandigheden zijn niet altijd aan de dokters te wijten. Dat is toch iets anders dan persoonlijke omstandigheden zoals ziekte van de desbetreffende arts. Het zijn hier externe omstandigheden geweest die bepalen hoe het werk mogelijk of onmogelijk was. Dat moeten we natuurlijk kunnen toetsen. Het is wel een uitdaging hoe we daar met zijn allen tegenaan kijken.”

Jos besluit: “Zeker sinds dit jaar kunnen we dankzij de vaccinaties iets relaxter in ons vak staan. Toch blijven er nog vele open einden, zoals asymptomatische dragers. Ook dat is anders. Neem nu de groep kinderen waarvan in het begin werd gezegd dat zij het virus niet konden overdragen aan volwassenen.” “In maart stond iedereen te klappen voor de zorg, en nu komen de eerste klachten. Dat is wel eens frustrerend,” zegt Marlies. “Wat dat betreft gaan we naar een nieuw type normaal en kunnen we ook weer zittingen draaien. Dat is dan weer goed nieuws.”